КРИЗИС И РЕНЕССАНС ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕРЕХОД ОТ КОСМЕТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ
К ФУНДАМЕНТАЛЬНЫМ ПРЕОБРАЗОВАНИЯМ

АРУТЮНЯН БЕНИК НИКОЛАЕВИЧ
доктор медицинских наук, профессор

1. Состояние системы здравоохранения РА

Интегральная оценка современного состояния охраны общественного здоровья свидетельствует о том, что эффективность функционирования системы здравоохранения республики в целом продолжает оставаться крайне низкой, а ее отставание от существующих мировых тенденций все более нарастает. Согласно результатам ситуационного и ретроспективного анализа, за истекшие более 20 лет после приобретения республикой независимости, основанная на “концептуальной базе”, законодательно закрепленная и гарантированная государством, единая система охраны здоровья населения так и не состоялась. В переходный период формирования рыночных отношений была полностью разрушена функционирующая советская система здравоохранения, одним из главных преимуществ которой было профилактическое направление, являющееся базой и приоритетом современных концепций развития системы охраны общественного здоровья ведущих экономически развитых стран.
Методологически и профессионально немотивированный, сугубо политически ангажированный отказ от существующей системы охраны здоровья населения способствовал развитию ситуации, при которой прежние организационные механизмы, инфраструктура, методы и формы управления, координации и контроля уже перестали работать, а попытки внедрения в новых условиях сугубо умозрительных методов и не отвечающих возникшим реалиям и широко разрекламированные преобразования (“оптимизации”) оказались неспособными решать даже насущные вопросы охраны общественного здоровья, не говоря уже о задачах, выдвигаемых на растающими процессами международной интеграции. Вместо модернизации и адаптации к новым условиям, оправдавшей себя на практике, действующей системы охраны общественного здравоохранения, был избран путь своеобразного экспериментирования, включающий в себя механический перенос под видом различных реформ, чуждых моделей и подходов с непредсказуемыми факторами риска, направленных лишь на решение некоторых этапных и частных вопросов, что никак не способствовало хотя бы заложению основ и методологии формирования системы охраны общественного здоровья, являющейся стратегически важной задачей государства национального масштаба.
В итоге сложилась ситуация, при которой несостоявшаяся система охраны общественного здоровья не обеспечивает выполнение своих задач и не соответствует современным тенденциям развития. Задачей изменений сферы охраны общественного здоровья были не концептуальные преобразования системного характера, а лишь оптимизация, направленная на уменьшение объемов ее бюджетного финансирования за счет сокращения числа медицинских учреждений и их персонала, которая носила скорее характер выполнения диктуемого извне политзаказа определенных международных структур, чем преобразований, исходящих из интересов отечественного здравоохранения. Без решения такого кардинального вопроса как законодательно закрепленная доля государственного и частного секторов в системе охраны общественного здоровья в рамках оптимизации начался процесс приватизации, в результате которой все ведущие, высокоспециализированные медицинские центры и НИИ были проданы буквально за копейки. Фатальным результатом отсутствия концептуального подхода к приватизации, ее замены имитацией реформ, проведенных в условиях высокого коррупционного фона, явилось окончательное разрушение сохранившейся государственной системы охраны общественного здоровья.
Результаты анализа данных даже последних лет (с 2007 по 2011гг.), т.е. в период стабилизации и экономического роста республики, свидетельствуют, что общее число зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом (в расчете на 100 тыс. человек населения) возросло на 21,3%, в том числе, новообразования – 13,1%; заболевания эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунные расстройства – 11,3%;заболевания крови и органов кроветворения – 20,5%; психические заболевания – 29,3%; заболевания нервной системы и органов чувств – 29,0%; заболевания системы кровообращения - 30,8%; заболевания органов дыхания - 18,1%; заболевания органов пищеварения – 9,8%; болезни мочеполовой системы – 32,3%; болезни кожи и подкожной клетчатки – 34,4%; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 45,2%; симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния – 80,4%; травмы и отравления – 9,2%; наркомания – более чем в два раза.
Согласно данным Национального центра онкологии, заболеваемость раком в Армении за последние двадцать лет выросла вдвое, Стандартизованный показатель смертности в республике в 1,5-1,8 раз выше, чем в развитых странах Европы и США, при этом темп его прироста за последние 10-12 лет является наиболее высоким из всех стран постсоветского пространства.
Вне зависимости от того насколько уточненными являются официальные статистические данные их оценка с позиций эпидемиологической безопасности населения свидетельствует, что показатель заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями в период с 2007 по 2011г.г. возрос с 67,1 до 85,9. В 2007г. было зарегистрировано 5407 случаев заболеваемости острыми кишечными инфекциями, а в 2011г. – 7893 случая. В тот же промежуток времени число случаев с гриппом и острой инфекцией дыхательных путей возросло с 86,4 тыс. до 113,4 тыс., приобретя характер сезонной эпидемии, при этом, неудовлетворительное состояние материально-технической базы, рутинность оснащения, как и объемы бюджетного финансирования Института эпидемиологии, вирусологии и медицинской паразитологии им.А.Алексаняна МЗ РА исключают возможность проведения отвечающих современным стандартам эпидемиологических исследований.
По данным официальной статистики в республике 1% детей являются инвалидами (8 тыс.), хотя, по мнению экспертов из UNICEF, это число занижено и вероятнее всего в Армении насчитывается около 12 тыс. детей-инвалидов (2,5%). В базе данных административного регистра инвалидности Министерства труда и социальных вопросов РА по состоянию на 1 июля 2012 г. число инвалидов составляло 182,4 тыс. человек, что превышает показатель предыдущего года на 10 тыс. Численность лиц впервые признанных инвалидами в расчете на 1000 населения возросла с 34.1 до 50.6 (на 32,3%). Существенно, что прирост числа инвалидов произошел за счет лиц, имеющих инвалидность третьей группы (76,7 тыс. против 67,5 тыс.), что составляет половину от общего числа инвалидов. Ежегодно 16 тыс. человек были впервые признаны инвалидами и из них лишь около 1,5 тыс. прошли реабилитацию и перестали быть инвалидами. По существующим прогнозам число инвалидов в республике в ближайшие 12-13 лет удвоится.
Представленные результаты количественно измеряемой оценки конечных результатов деятельности здравоохранения в условиях относительно мирного времени, как и отсутствие в сфере практического здравоохранения одного из его важнейших звеньев – современной системы этапного восстановительного лечения, медико-социальной адаптации и повышения качества жизни больных, являются основными причинами роста инвалидности, за счет роста хронизации, особенно социально-значимых заболеваний. Одновременно, не имея специальной службы для изучения и контролирования влияния внешних факторов риска на организм человека, система здравоохранения не в состоянии минимизировать или нейтрализовать отрицательные эффекты их воздействия. Необходимо повысить качество лечения, совершенствовать законодательство и разработать единую стратегию в сфере социальной реабилитации и интеграции инвалидов, нормативно-правового регулирования, проведения медико-социальной экспертизы, срочно решать вопросы востребованности инвалидов в плане их трудоустройства и ряд других нерешенных проблем, касающихся сфер деятельности социального обеспечения, здравоохранения, образования, транспорта и др.
Ключевые задачи охраны здоровья населения во многом зависят от успешности обеспечения экологической безопасности, при этом среди специализированных служб и заинтересованных структур ответственность за изучение влияния повреждающих и потенциально опасных факторов внешней среды на организм человека всецело должна лежать на Министерстве здравоохранения, которое в этом плане должно выступать в качестве инициатора, организатора и исполнителя. Путем мониторинга и контролирования состояния окружающей среды санитарно-гигиеническая служба МЗ должна полностью владеть обстановкой и предпринимать соответствующие меры по ограничению действия на здоровье населения факторов риска развития заболеваний, связанных с экологически неблагоприятной обстановкой.
В 2004 году в докладе ОБСЕ “Обзор положения в области окружающей среды и безопасности: Армения” указывалось, что закрытые медные шахты в Алаверди и молибденовые шахты в Каджаране и Мегри по-прежнему остаются источниками загрязнения, а на действующих предприятиях имеющиеся природоохранные меры крайне неэффективны. Отмечено, что хотя масштаб деятельности горнодобывающих и металлургических предприятий, например в Алаверди, не велик, загрязнение реки Дебет продолжается. Необходимо строго требовать и добиться, чтобы собственники промышленных объектов в срочном порядке решили вопрос уменьшения загрязнений окружающей среды за счет приобретения и установки современных установок очистки и утилизации отходов производства. Сегодня непредсказуемыми последствиями для здоровья населения чревато предоставление ЗАО "Армяно-российская горнорудная компания" разрешения на геологическую разведку урановой руды на территории Армении, в частности области Сюник. Серьезной угрозой для здоровья населения г.Еревана и его окружения продолжает оставаться решение проблемы находящегося в крайне запущенном состоянии “Нубарашенского могильника”, в котором захоронено порядка 600 тонн химических отходов и ядохимикатов, из которых 512 тонн относятся к первому и второму классам опасности. В 2011г. американскими экспертами был составлен рейтинг для 163 стран по состоянию экологии, где Армения заняла 76-е место.
Как уже отмечалось, будучи в целом задачей ряда организаций и ведомств республики, проблема обеспечения экологической безопасности населения должна быть постоянно в центре внимания и являться объектом мониторинга соответствующих служб здравоохранения. Между тем, указанная важная ниша сферы охраны общественного здоровья сегодня фактически занята предельно политизированными общественными экозащитными организациями, которые исходя из сложившейся социальной обстановки перманентно в качестве пиара фиксируют внимание населения на тех или иных частных вопросах экологической безопасности без представления каких-либо конкретных предложений для позитивного решения накопившихся в республике проблем в области обеспечения экологической безопасности населения. В результате почти полного сворачивания деятельности НИИ общей гигиены и профзаболеваний и фактической ликвидации НИИ токсикологии МЗ РА произошло окончательное разрушение прежде эффективно функционирующей системы санитарно-гигиенического обеспечения охраны общественного здоровья и экологической безопасности населения.
В создавшейся ситуации, накопившиеся в республике многочисленные проблемы, касающиеся изучения, мониторинга и разработки научно обоснованной нормативной документации в таких важнейших областях охраны общественного здоровья как гигиена окружающей среды, профессиональная патология, промышленная токсикология, последствия интенсивной химизации сельского хозяйства в лучшем случае локально решаются администрацией органов самоуправления или владельцами производственных предприятий, не имеющими профессиональных знаний, средств, соответствующей подготовки и опыта работы в данной сфере.
Следовательно, оценивая состояние здоровья населения республики в целом, следует отметить рост показателей заболеваемости и смертности, особенно от таких социально значимых заболеваний как патология сердечно-сосудистой системы и новообразования, увеличение числа психических расстройств, омоложение ряда болезней, повышение хронизации заболеваний, снижение качества жизни больных и рост процента инвалидизации населения. По оценке американских экспертов в области здравоохранения K.Deyvis и S.Shoenbaum из “ThecommonwealthFund” (2004г.) США: “Пропагандируемая за прошедшее десятилетие политика свободной конкуренции в здравоохранении Армении не привела к улучшению медицинского обеспечения, снижению стоимости оказываемых услуг, показав разрушительность перехода от государственного регулирования к полностью самоуправляемой медицине”.
Еще в 2005г. мною в журнале “МЕДИНФОРМ” был опубликован аналитический обзор: “Анализ ситуации в системе здравоохранения Республики Армения. Для того чтобы лечить здравоохранение, нужно сначала поставить диагноз”. В обзоре представлены результаты детального анализа и оценка состояния здравоохранения республики, включая такие ключевые проблемы как отсутствие стратегии развития и сформированной полноценной законодательной базы, установочно-императивный характер директивных документов, лишенных элементов позитивно-перспективной направленности, неадаптированность финансирования здравоохранения к рыночным условиям, отсутствие концептуальной базы и волюнтаристический характер проводимых реформ. Одновременно проанализированы кардинальные причины догматической и крайне бюрократической системы лицензирования медицинских учреждений, стагнации медицинской науки, представлены существующие серьезные проблемы в области медицинского образования, отдельно выделена такая приоритетная проблема как социальное “бремя” здравоохранения и др.
На основании результатов проведенного анализа был сделан вывод о том, что главной причиной безрезультативности попыток совершенствования системы здравоохранения является отсутствии единой политики единой политики и крайней непоследовательности проводимых в течение последних 20 лет, так называемых “реформ”, что является следствием профессиональной некомпетентности их авторов и группы советников из “идеологов” этой сферы.
Следует обратить особое внимание, что еще в 2007 году с моим участием был разработан программный документ государственной значимости “Научные основы развития здравоохранения Республики Армения /2007-2012/” (2007), в котором были изложены стратегия и концептуальные положения развития системы здравоохранения. Хотя в ходе обсуждения со стороны широкой медицинской общественности он получил высокую оценку, а в последующем и полное одобрение политической элиты и руководства Армении, однако он так и не был реализован.

2. Основные причины несостоятельности системы здравоохранения

Представленная картина состояния здоровья населения республики является результатом того, для достижения поставленной цели функционирующей системы не были разработаны средне- и долгосрочной программы оптимизации и развития системы охраны общественного здоровья, не определены ее приоритеты, конкретные цели, этапы, объемы, исполнители и календарные графики их выполнения, не разработаны реальные пути достижения цели, механизмы координации и контроля за ходом реализации намеченных программ и количественной оценки их конечных результатов. В очередных мероприятиях по т.н. “оптимизации” системы здравоохранения республики отсутствует четкое разграничение деятельности в таких направлениях как: a) эффективное решение повседневных, штатных вопросов практического здравоохранения, в том числе оперативное решение возникающих ситуационных задач и чрезвычайных обстоятельств; b) разработка и реализации приоритетных программ, направленных на модернизацию и развитие системы охраны общественного здоровья с ее постепенным приведением в соответствие с международными критериями и стандартами; c) расширение и развитие в системе здравоохранения стратегически важных, специализированных служб.
Следует особо подчеркнуть, что одной из главных причин несостоятельности программ проведенных реформ является тот важный факт, что их методологическая база и конкретное содержание, нося сугубо волюнтаристический характер, не получили одобрение со стороны ведущих специалистов, не были вынесены на широкое обсуждение общественности, в том числе и круга врачей и, наконец, не подверглись независимой экспертизе со стороны имеющих большой опыт, компетентных отечественных и международных организаций и экспертов. Носящая скорее характер политического заказа реформа децентрализации сферы охраны общественного здоровья, эффективность которой с самого начала была абсолютно непредсказуемой и преследовала цель расширить функции местных органов, привела к полному разрушению более или менее действующей системы здравоохранения.
Децентрализация оказалась особенно губительной для первичного звена здравоохранения, поскольку фактически была полностью разрушена существующая система иерархии соподчиненности и взаимосвязи учреждений амбулаторно-поликлинической службы, координация которой осуществлялось ЦРБ с Министерством здравоохранения республики. Передача медицинской службы органам местного самоуправления, в том числе и на муниципальном уровне, как и ликвидация ЦРБ и медобъединений, привела к появлению массы мелких разрозненных медицинских учреждений руководство которых, не имея достаточной законодательной базы, кадрового потенциала, оснащенности, необходимого профессионального уровня, четких источников финансирования и, не владея организационными принципами и разработанными механизмами, осуществляет политику в сфере первичного здравоохранения самостильно по своему усмотрению. Сегодня амбулаторно-поликлиническая служба здравоохранения республики в целом не готова обеспечить доступность, качество, оперативность и преемственность, эффективность и максимальный охват услуг, удовлетворяющих запросы населения.
Например, одним из важных направлений деятельности первичного звена здравоохранения следует считать мониторинг состояния здоровья лиц подросткового и допризывного возраста, что даст возможность четко разграничить здоровый контингент и выявить лицо с серьезной патологией нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи. На этой основе должны быть создана базы данных о состоянии указанного контингента лиц и разработана индивидуальная электронная медицинская карта. Тем самым, радикальным образом можно выправить создавшуюся ситуацию, когда почти весь контингент призывников (ежегодно примерно 20 тыс. человек) без наличия на то веских оснований вынужден проходить подобное необоснованное и дорогостоящее медицинское обследование в специализированных медицинских учреждениях республики. Отсутствие системы мониторинга состояния здоровья от рождения до призывного возраста и единой медицинской карты призывника, содержащей, в том числе, результаты и сроки иммунизации, является также причиной вынужденной одномоментной иммунизации контингента призывников набором различных вакцин.
Иницируемый и реализуемый без всякой преемственности на уровне министров здравоохранения республики, институт семейной медицины который начал формироваться еще в конце 90-х годов при содействии Всемирного Банка и других международных донорских организаций так и не состоялся, поскольку с самого начала идея его создании носила скорее популистский характер (“дань моде”), без учета существующих реалий и анализа сущности самого понятия “семейный врач”, а также дифференцированного подхода к целесообразности внедрения института семейной медицины в сфере городского и сельского здравоохранения, что привело к возникновению ряда противоречий. Так, в современном представлении, семейный врач – это работник первичного звена практического здравоохранения, интернист, владеющий определенным комплексом знаний, умений и навыков в области ряда смежных дисциплин. Семейный врач несет персональную ответственность за качество оказания медицинской помощи населению, постановку диагноза а, при необходимости, направления больных на лечение в специализированные медицинские учреждения. В его обязанности входит проведение минимального объема инструментальных и лабораторных диагностических исследований, что требует наличия соответствующих условий, оснащенности медицинской аппаратурой и средствами. Между тем, в городских условиях семейный врач, в целом, в минимизированном объеме фактически выполняет функции амбулаторно-поликлинического звена, между тем, как и по настоящее время, остаются нерешенными ряд вопросов законодательного и правового характера, требований, предъявляемых к лицензированию семейных врачей, профессионального контроля над их деятельностью, четко не определены источники и формы финансирования и материального стимулирования работы семейных врачей. Указанные аргументы свидетельствуют, что после соответствующей проработки существующих проблем адаптированный к местным условиям модель семейной медицины с определенными оговорками при необходимости может быть внедрена в сельских местностях.

Задачами первостепенной важности санитарно-эпидемиологической и поликлинической службы должны являться координация и обобщение медико-эпидемиологических данных, разработка и реализация целевых и адресных программ по обучению населения навыкам по сохранению и укреплению здоровья и формированию здорового образа жизни, выявлению факторов риска, особенно, инфекционных и социально-значимых заболеваний, обуславливающих преждевременную смертность и инвалидизацию населения, осуществление их ранней диагностики и лечения. Следует особо подчеркнуть, что по определению ВОЗ охрана общественного здоровья и профилактика заболеваний рассматриваются в качестве инвестиции, вносящей вклад в социально-экономическое развитие страны. Несмотря на рекомендации ВОЗ, указывающих, что выполнение указанных задач по здоровому образу жизни и профилактике заболеваний требует широкого межсекториального и многоуровнего взаимодействия и государственного подхода, система охраны общественного здоровья в настоящее время не функционирует, хотя она признана в республике приоритетом государственной политики.
В частности, не разработана единая стратегия и интегрированный подход к комплексному решению указанной многопрофильной медико-социальной проблемы, являющейся задачей не только системы здравоохранения республики, но и многих ведомств, органов самоуправления и общества в целом. В системе охраны общественного здоровья необходимо четко выделить два основных направления обучения населения: a) обучение, направленное на формирование у населения здорового образа жизни; b) обучение хронических больных, инвалидов и членов их семей, направленное на обеспечение необходимых условий для повседневной деятельности и повышения качества жизни лиц данного контингента.
Ключевыми положениями рекомендуемого ВОЗ интегрированного подхода в этой области являются: разработка и осуществление программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний на популяционном уровне, проведение активной целевой профилактической работы с группами и лицами, подвергающимися высокому риску, обеспечение максимального охвата населения эффективными лечебно-профилактическими мероприятиями и, наконец, всеобщая доступность возможностей для укрепления здоровья, профилактики заболеваний и получения медицинской помощи. Результаты крупномасштабных популяционных и клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в странах Европейского региона почти 60% общего бремени болезней приходится на долю 7 ведущих факторов риска. Это – повышенный уровень артериального давления, курение, злоупотребление алкоголем, повышенное содержание холестерина в крови, избыточная масса тела, недостаточное потребление фруктов и овощей и малоподвижный образ жизни. Доказано, что представители групп самого низкого социально-экономического уровня подвержены, по меньшей мере, удвоенному риску серьезного заболевания и преждевременной смерти по сравнению с лицами с более высоким социально-экономическим статусом.
Представленные, общие для всех стран проблемы, особенно их медико-социальные аспекты, являясь чрезвычайно актуальными и для нашей республики, требуют своего решения с соблюдением ряда кардинальных условий, среди которых наиболее важными являются: государственный подход, высокий профессионализм медицинских работников, апартийность, гласность, информационный контакт с населением и привлечение широкого круга общественности к решению актуальных проблем охраны общественного здоровья. Рассматривая состояние проблемы детерминированных факторами риска наиболее распространенных заболеваний, следует особо подчеркнуть, что массовая и последовательная борьба с курением, в том числе и пассивным, среди населения и, особенно, среди детей школьного возраста и молодежи практически не проводится и, нося сугубо формально-декларативный характер, реально не дает никаких ощутимых результатов, между тем как в большинстве стран Европейского региона и России борьба с курением уже носит законодательный характер.
Наряду с рядом других субъективных и объективных факторов, причинами, негативно отражающимися на состояние охраны общественного здоровья в республике, являются низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни, высокая распространенность среди населения факторов риска, несвоевременность обращения населения за медицинской помощью и, наконец, отсутствие профилактической направленности в деятельности первичного звена системы здравоохранения. В целом, отсутствие необходимых знаний, четких базовых установок и низкая эффективность функционирования первичного звена здравоохранения, наряду с малой информированностью, непоследовательностью населения о состоянии собственного здоровья, являются основными причинами, повышающими нагрузку на клиническое звено системы здравоохранения, что требует переориентации усилий, средств и имеющегося кадрового потенциала на направления профилактики и повышения эффективности функционирования первичного звена системы здравоохранения. Необходимо учитывать, что в современных условиях понятие “система здравоохранения” все дальше отходит от рамок понятий “диагностика и лечение больных”.
В сфере охраны общественного здоровья продолжает оставаться нерешенной проблема стимулирования у молодежи стремления заниматься спортом, развитие массового спорта, возрождение спортивных школ, создание инфраструктуры спорта, модернизация существующих спортивных баз и, в целом, повышение эффективности физического воспитания и спорта в школах, средних и высших учебных заведениях. Проблема особенно актуальна для здоровья ведущего малоподвижный образ жизни городского населения, что связано с быстро растущим уровнем технизации, уменьшением возможностей повседневной физической активности в бытовых и профессиональных условиях.
Приватизация крупнейших современных специализированных медицинских учреждений и научно-практических медицинских центров республики сознательное усиление регионарного звена за счет ослабления мощностей других медицинских объектов и одновременно передача доминантно-превалирующего кластера системы здравоохранения республики органам местного самоуправления без закрепления законодательными актами или нормативными документами мер их ответственности, полномочий, особенно в решении сугубо профессиональных задач в области медицины, кадровых проблем, как и источников и объемов финансирования привели к окончательной дезинтеграции и, фактически, к распаду единой системы здравоохранения. Вследствие огульной приватизации наиболее крупных ведущих медицинских учреждений, составляющих костяк здравоохранения республики, в государственном секторе возник дефицит профилизированных и высокотехнологических медицинских научно-практических центров, как и высококвалифицированных специалистов, а в ведомстве Минздрава РА осталось лишь ограниченное число объектов медицинского назначения, которые по состоянию материально-технической базы, рутинности инфраструктуры и оснащения, как и кадровому составу не способны удовлетворить растущие запросы здравоохранения и населения.
Губительным последствием подобной приватизации, отрицательно отразившейся на конечной результативности лечения больных, является фактически ликвидация в системе здравоохранения этапа медицинской реабилитации, являющейся неотъемлемой составной частью лечебного процесса, направленной на восстановление нарушенных функций, психосоциальную, трудовую адаптацию и повышение качества жизни больных. Особенно это касается ранней реабилитация пациентов, перенесших инсульт, инфаркт миокарда, последствий хирургических вмешательств, в том числе по поводу травм, т.е. огромного контингента больных, которые сегодня фактически проходят “долечивание” в домашних условиях, что сопряжено с высоким риском развития необратимых патологических изменений, хронизации болезней и преждевременной инвалидизации населения трудоспособного возраста. Первым шагом для выхода из сложившейся ситуации сегодня может явиться использование имеющихся базовых возможностей и кадрового потенциала НИИ курортологии и физической медицины, который может, по крайней мере, на данном этапе, в значительной степени обеспечить растущие потребности населения республики в восстановительном лечении.
В связи с резким уменьшением в системе МЗ специализированных медицинских учреждений, требованием времени является задача интеграции деятельности медицинских служб различных ведомств (МО, силовых структур, МЧС, гражданской авиации) на основе создания единых специализированных отделений/центров, предназначенных для лечения наиболее часто встречающихся в их практике патологий в мирное и военное время, как и при чрезвычайных ситуациях и стихийных бедствиях (политравмы, ожоги и др.).
Хотя возникшая ситуация требует своего решения на государственном уровне, элита республики и состоятельная часть населения нашли выход из создавшегося положения в том, что предпочитают проходить дорогостоящие профилактические осмотры, лечение и медицинскую реабилитацию в ведущих европейских медицинских центрах. В частности, по имеющимся данным только в 2012 году лечение граждан Армении в ФРГ обошлось в 18 млн. евро, а в г.Фрайбургеуже учреждена германо-армянская посредническая медицинская компания “Герм-Арм”, активно пропагандирующая в республике свои медицинские услуги. В своем интервью, данном органам СМИ, наш соотечественник, один из ведущих нейрохирургов РФ, профессор Вильям Хачатрян, анализируя состояние здравоохранения в Армении, считает, что выходом из сложившейся ситуации является следующий подход: “Надо запретить членам Правительства и Парламента лечиться за рубежом”, что не нуждается в дополнительных комментариях.
Крайне важной является проблема обеспечения продовольственной безопасности населения, качества и безопасности производимых в республике и импортируемых продуктов питания, какиих соответствия современным требованиям и международным стандартам. Прогрессирующая химизация сельскохозяйственных продуктов, являющаяся следствием децентрализации ввоза пестицидов и их массового неконтролируемого использования, как и угроза последствий, связанных с качеством импортируемого семенного фонда часто неизвестного происхождения, возводит проблему обеспечения продовольственной безопасности в ранг национальной безопасности. В этом плане следует обратить особое внимание на соответствие сертификатов качеству и безопасности больших объемов продовольствия, поступающего из стран окружающего региона. Речь идет о своевременном выявлении некачественных, контрафактных и генетически-модифицированных продуктов питания, наличия в них опасных для здоровья красителей, стабилизаторов, консервантов и др.
Обращает на себя внимание, что одним из последствий глобализации является наблюдаемая в странах с низким и средним уровнем доходов склонность населения к выбору рациона питания, отличающегося высокой калорийностью, большим содержанием насыщенных жиров, соли и сахара, что приводит к развитию ожирения, которое в мировом масштабе постепенно начинает приобретать характер эпидемии. Так, по прогнозам ВОЗ, к 2015г. примерно 2,3 миллиарда взрослых людей будет иметь избыточный вес и более 700 миллионов страдать ожирением, являющимся одним из ведущих факторов риска ИБС, мозгового инсульта и диабета, что делает проблему рационального и сбалансированного питания населения приоритетной и для системы охраны здоровья населения республики.
В последнее время в центре внимания общественности оказался весьма болезненный вопрос ценообразования, качества и безопасности импортируемых из различных стран и частично производимых в республике лекарственных средств, что явилось следствием участившихся случаев выявления реализации в аптечной сети фальсифицированных и незарегистрированных в республике препаратов. С учетом современных тенденций мировой фармацевтической индустрии и ее теневых сторон, обилия на международном рынке контрафактных препаратов, которые не только лишены лечебной эффективности, но и могут представлять угрозу для здоровья человека, совершенствование и ужесточение методов контроля качества все возрастающих объемов и числа наименований выбрасываемой на рынок фармацевтической продукции должно рассматриваться в качестве важного направления охраны общественного здоровья и лекарственной безопасности населения. Это в равной степени касается качества и сроков годности поступающих на фармацевтический рынок республики лекарственных препаратов, вакцин, особенно предназначенных для массовой иммунизации детей раннего возраста и взрослого населения, продуктов детского питания, многочисленных пробиотиков, биологически активных добавок, препаратов используемых для проведения диагностических исследований и др.

3. Идеология и первоочередность преобразований в системе здравоохранения

Основная тяжесть и ответственность за обеспечениеэффективности функционирования сферы охраны общественного здоровья лежит на системездравоохранения республики, которая, как свидетельствуют результаты ситуационного анализа, функционирует крайне неэффективно и нуждается в проведении коренных преобразований. Начинать надо с разработки и реализации методологически обоснованной и строго выверенной концепции преобразований и развития системы здравоохранения, рассчитанной на период 15-20 лет. Идеология концепции должна быть разработана с учетом национальных особенностей и интересов, базироваться на результатах популяционных, мониторинговых, медико-социальных, медико-экологических и клинико-эпидемиологических исследований, проведенных с помощью адаптированных к местным условиям современных методов с учетом опыта других стран, рекомендаций ВОЗ и других международных организаций. Последующая необходимая инвентаризация законов, подзаконных актов, решений, международных договоров, соглашений и последовательно осуществляемые необходимые изменения должны способствовать реализации основных положений концепции.
На начальном этапе качественных преобразованийдолжен быть составлен план действий, направленных на повышение эффективности функционирования действующей системы здравоохранения и ее выход из состояния стагнации. Динамическое развитие этого процесса будет способствовать формированию необходимой базы и условий для перехода системы охраны общественного здоровья на современные концептуальные модели структурной организации и функционирования здравоохранения, что может быть достигнуто при успешном решении следующих задач:
1) обеспечения эффективности действующей системы охраны общественного здоровья;
2) выбора концепции, методологии и стратегии преобразований, основанных на современных моделях, обеспечивающих в первую очередь развитие системы здравоохранения в соответствии с мировыми тенденциями ее формирования;
3) базирования здравоохранения на современных достижениях фундаментальной медицинской науки и, особенно, ее прорывных направлений для решения актуальных задач практического здравоохранения.
Сегодня ведущей стратегией развития национальных систем охраны общественного здоровья ведущих экономически развитых стран является превентивная, предиктивная и персонализированная медицина (ПППМ), кардинальную роль в развитии которой играет интеграция потенциала медико-биологической науки и практической медицины. До начала перехода системы здравоохранения на качественно новый уровень необходим подготовительный период (3-5 лет) для решения организационных вопросов и проведения мероприятий по последующей реализациимассового скринингаи мониторинга здоровья населения, анализа данных первичной обращаемости и заболеваемости, осуществленияпопуляционных исследований с целью выявления факторов риска заболеваний, изучениядинамики естественных и миграционных демографических сдвигов. Сформированный на их основе реальный банк данных о состоянии здоровья населения республики позволит исходя из состояния здоровья определить сформированные группы, решить, где и как их лечить, что будет являться объективным ориентиром для решения в последующем таких задач как модернизация существующей инфраструктуры, создание медицинских центров нового поколения, формирование специализированных служб и др.
После уточнения вопросовмодернизационногои организационногопланов, в соответствии с современными мировыми тенденциямиодной из задач развития системы здравоохранения является внедрение в медицинскую практику, основанных на новейших достижениях фундаментальной науки передовых технологий, начиная от диагностики и лечебных возможностей в первичном звене досоздания наукоемкого здравоохранения. Это исследования, проводимые на молекулярно-генетическомуровне, широкое использование потенциальных возможностей стволовых клеток и других инновационных медицинских технологий с целью их широкого использования для диагностики, предупреждения и лечения целого ряда заболеваний, оценки потенциального индивидуального риска и доклинической диагностики болезней.
Динамичное продвижение в этом направлении предполагает, что достижения каждого уровня должны служить фундаментомдля последующего. Решающим условием реализации постепенного перехода на адаптированные современные модели системы здравоохранения является высокая компетентность руководителей и исполнителей соответствующих этапных программ и отсутствие волюнтаристических подходов к решению этой важной государственной задачи. Существующие готовые разработки, современные технологии и необходимую аппаратуру (не последних поколений) на первых порах можно будет получить в рамках различного межгосударственного сотрудничества, как по линии гуманитарной помощи и грантов. Необходимым элементом является повышение привлекательности медицины для частного капитала доля которого в финансировании системы здравоохранения, медицинской науки и образования продолжает оставаться ничтожной.
Cледует четко определиться в том, и это неоспоримо, что здание медобъекта и оснащение, несомненно, являются важной, но не основной составляющей в решении проблемы эффективной организации и успешного развития системы здравоохранения, особенно ее первичного звена, включая амбулаторно-поликлиническую службу и сектор семейной медицины. В частности, современные реалии диктуют необходимость коренного изменения самой сути работы и в целом направлений деятельности и критериев обязанностей участкового врача с учетом современных требований системы охраны общественного здоровья. Это касается необходимости проведения скрининга с целью выявления преморбидных состояний и социально значимых заболеваний, выделения и мониторинга групп больных по различным нозологиям и пр., что может быть успешно реализовано лишь при условии радикального преобразования системы подготовки и целенаправленной специализации врачей для служб первичного звена практического здравоохранения, в соответствии с существующим международными критериями и спецификой данного региона.
Проблема необходимости перехода первичного звена здравоохранения на современные модели является лишь верхушкой айсберга – фактического распада единой системы здравоохранения, являющегося следствие огульной приватизации крупнейших современных специализированных медицинских учреждений и научно-практических медицинских центров, единственной мотивацией которых в настоящее время являются не государственные задачи, а бизнес. В сложившейся ситуации дезинтеграции системы здравоохранения, задачей стратегической важности следует считать создание методологически и структурно новой государственной системы охраны общественного здоровья, с интеграцией медицинских структур медицинского назначения, вне зависимости от форм собственности и ведомственной принадлежности (силовые, МЧС, гражданской авиации и др.), путем создания крупных высокотехнологических профильных специализированных медицинских центров двоякого назначения, способных по примеру имеющегося международного опыта, решать задачи как мирного времени, так и чрезвычайных и тотальных мобилизационных ситуаций.

Принимая во внимание, что в настоящее время процессы международной интеграции в области охраны общественного здоровья не имеют единой координирующей структуры и стратегии развитияи, в целом, направлены на решение повседневных, сугубо частных не концептуальных практических вопросов, считаем необходимым подчеркнуть, что вектор политики международной интеграции системы здравоохранения республики должен быть направлен на выбор, адаптацию и внедрение наиболее приемлемых для местных условий современных концептуальных моделей охраны общественного здоровья.
Существенным сдерживающим фактором развития системы здравоохранения является недостаточное применение современных информационных технологий (ИТ). Сегодня уровень обеспеченности медицинских учреждений республики современными ИТ исключительно низок, а сфера их использования крайне ограничена, что негативно отражается на эффективности функционирования системы здравоохранения, ограничивая возможности ее оперативного управления и, в целом, тормозя модернизацию и развитие сферы здравоохранения. Между тем, одним из ведущих критериев оценки эффективности функционирования здравоохранения в экономически развитых странах является наличие “электронного здравоохранения”, обеспечивающего медицинское обслуживание населения в любое время и в любом месте. Следует расширить прикладной аспект использования современных ИТ в области профилактического здравоохранения и, помимо традиционно установившегося направления – информационно-программного обеспечения различных сфер деятельности (безбумажные технологии и т.п.), акцент поставить на создание сети, обеспечивающей виртуальную интерактивную взаимосвязь с широкими слоями населения, массовое дистанционно-диагностическое тестирование, скрининг и мониторинг здоровья через мобильные сети сотовой связи.
Нельзя никак смириться с тем, что в учреждениях системы здравоохранения практически не используются современные информационно-телекоммуникационные технологии телемедицины. Внедрение телемедицины на основе единой технологической и технической политики позволит существенно повысить эффективность медико-санитарной помощи за счет проведения удаленного скрининга пациентов высокого риска и повышения качества диагностики социально-значимых заболеваний на уровне первичного звена, повышения эффективности оказания скорой и неотложной медицинской помощи путемповышения доступности консультационных услуг, оказываемых высококвалифицированными специалистаминаселению отдаленных и приграничных районов республики. Необходимо найти инновационные решения в области создания и внедрения электронной базы знаний и умений для дистанционных образовательных и обучающих программ, систем поддержки принятия врачебных решений, что позволит повысить точность и объективность диагностических исследований, снизить количество рутинных операций в повседневной деятельности, повысить оперативность и достоверность передачи медицинской информации о состоянии здоровья пациента.
За последние два десятилетия фактически была разорвана связь между системой практического здравоохранения и сферой медицинской науки. Ничем не мотивированная ликвидация Ученого медицинского совета МЗ РА, являющегося эффективно функционирующей ключевой координирующей структурой, обеспечивающей стратегию развития медицинской науки, способствовала полному отчуждению и изоляции медицинской науки от решения приоритетных проблем охраны общественного здоровья. Этому, во многом, способствовала централизация, а по существу, полная монополизация системы финансирования науки со стороны Государственного комитета по науке Министерства образования и науки, осуществляемая без учета особенностей, запросов и приоритетов развития медицинской науки, созвучных с задачами охраны общественного здоровья.
Сложившуюся ситуацию в медицинской науке в целом можно охарактеризовать как состояние ее выживания, для которого присущиневостребованностьсо стороны практического здравоохранения, экономики и общества, отсутствие разработанной политики в области коммерциализации и международного сотрудничества, дефицит оригинальных идей и разработок в области высоких технологий и инновационной политики; рутинный характер существующей инфраструктуры, физически и морально устаревшая материально-техническая база и отсутствие конкурентоспособности научной продукции на внутреннем и внешнем рынках. Реальная отдача медицинской науки по сравнению с числом разрабатываемых научных тем и защищенных диссертаций, большинство из которых не имеют прикладного значения и выхода в практическое здравоохранение, несоизмерима мала.В то же время, сохранившийся научный потенциал при его целевом и эффективном использовании может служить в качестве базы для постепенного выхода медицинской науки из состояния стагнации, осуществления в области медицинской науки комплекса преобразований методологического и организационного плана.
Неразрывно связанной с системой охраны общественного здоровья является подготовка и усовершенствование медицинских кадров. Существующая система медицинского образования по своей идеологии, степени соответствия учебных программ и используемых форм обучения, уровню подготовки врачей и среднего медперсонала, их специализации и усовершенствования в процессе непрерывного обучения не отвечает современным международным критериям и стандартам. Анализ указанной проблемы в целом дает основание считать, что при разработке концепции модернизации системы медицинского образования основными критериями должны являться защита национальных интересов, апартийность сферы образования, отсутствие политической направленности, преемственность и внутренняя взаимосвязь всех уровней образования, сохранение его лучших традиций и их гармонизация с процессами международной интеграции.
Убежден, что наилучшим подходом является не видоизменение Болонской модели, идеология которой фактически сводится к расширению сфер интеграции стран в пределах Евросоюза, а создание и развитие собственной модели, гармонизированной с мировыми тенденциями и современными достижениями в сфере непрерывного обучения. Надежным гарантом ее эффективного функционирования должна являться максимальное соответствие требованиям рыночной экономики и запросам практического здравоохранения. Модернизация системы в соответствии с современными требованиями и широкое внедрение современных обучающих программ и технологий без политической составляющей, несомненно, более приемлема, чем перенос чуждых нам образовательных систем.
Исключительно важным условием является оценка реальной востребованности практического здравоохранения в дипломированных специалистах, уточнении таких вопросов как необходимое количество кадров, форма и качество их подготовки и специализации, прогнозируемая конкурентоспособность на внутреннем и внешнем рынках, как в мирное время, так и в различных кризисных ситуациях. В основе идеологии модернизация медицинского образования должен быть заложен принцип ориентации процесса обучения на саморазвивающуюся личность с учетом индивидуально-личностных особенностей обучаемых, предоставления им права выбора путей и способов приобретения знаний. Вопрос приобретения минимально необходимых для студентов-медиков научных знаний, включая ключевые элементы научного подхода, основные принципы планирования и выполнения научных исследований, методы статистической обработки и моделирования, работ с научной литературой, должны быть рассмотрены в качестве атрибутов образовательного процесса и составной части учебных программ. Следовательно, речь идет о формулировании новой цели образовательного процесса – воспитания компетентной личности, ориентированной на будущее, уверенной в своей социальной защищенности и государственной опеке, способной решать возникающие в своей практической деятельности проблемы и задачи исходя из приобретенного багажа знаний и навыков. Важным аспектом системы образования является создание оптимального климата и условий для морального воспитания будущего врача и медработника, привития этических норм и экологической культуры.
Предлагаемые концептуальные подходы при их успешной реализации обеспечат создание базы для интеграции в единое международное образовательное пространство, но никак не в рамках Болонской модели, являющейся лишь частным приложением, инструментом и формой реализации мировой системы глобальной унификации. Модернизации системы медицинского образования будут способствовать формированию специалистов, отвечающих по уровню профессиональной подготовки и научным знаниям, современным критериям и стандартам.
Крайне важным является также четкое регулирование механизмов финансирования здравоохранения, как и разработка и внедрение соответствующими звеньями органов государственного управления и контроля, приемлемых для здравоохранения гибких и эффективных критериев. Одновременно в системе здравоохранения должны быть проведена оптимизация в системы проверок и закупок разработаны критерии, методологической основой которых должны быть не финансовая сторона, акачество и лечебная эффективность.
Таким образом, следует четко обозначить, что в современных условиях решение приоритетных задач охраны общественногоздоровья не может быть возложено лишь на систему здравоохранения. Необходимы единая стратегия,многоуровневое взаимодействие и интегрированный подход к комплексному решению указанной исключительно важной и многопрофильной медико-социальной проблемы, являющейся наряду с практическим здравоохранениемзадачей ряда ведомств, органов самоуправления и общества в целом, что может обеспечить задачу постепенного перехода сферы охраны общественного здоровья на созвучную с международными стандартами качественно новую ступень развития.
В заключение следует подчеркнуть, что сегодня, уже спустя почти 25 лет после приобретения Арменией независимости, здравоохранение республики так и не адаптировалось к возникшим качественно новым условиям и требованиям рыночной экономики, продолжает функционировать неэффективно и, отказавшись от главных преимуществ советской системы – государственного регулирования и профилактической направленности здравоохранения, оказалось неспособной разработать собственную концепцию системы охраны общественного здоровья. Неудачные попытки целой плеяды функционеров, претендующих на роль реформаторов, привели к распадуединой системы здравоохранения, минимизации ее государственного регулирования, усугубив тем самым стагнациюсистемы и увеличив степеньее огромного отставания от современных мировых тенденций спиралевидного развития здравоохранения.
Вусловиях государственного регулирования лишь реализация концепции, базирующейся на передовой методологии, современных идеях и технологиях развития системы здравоохранения с учетомнациональных особенностей, уровня потенциала, готовности общества к радикальным переменам в социально-экономической сфере при условии создания в стране единой интегрированной системы, определяющейс идейных позиций приоритеты различных направлений деятельности, нарядусширокой международной интеграцией, способны обеспечить реализацию качественных преобразований и устойчивое развитие системы охраны общественного здоровья, созвучныхс современными мировыми тенденциями развитияздравоохранения, медицинской науки и профессионального образования.

Модернизация системы медицинского образования как кардинальное условие ее успешного развития, международной интеграции и решения задач практического здравоохранения. 

Персонализированная медицина: Качественный прорыв в здравоохранении XXI века.

Анализ ситуации в системе здравоохранения Республики Армения.